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Resumen
El aumento en la tasa de roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) ha provocado un mayor número de revisiones. La cirugía de revisión puede realizarse en una o dos etapas. La reconstrucción del LCA de revisión en una sola etapa (ssRACLR) puede realizarse cuando los túneles previos pueden reutilizarse o derivarse, mientras que un procedimiento en dos etapas está indicado cuando es necesario el injerto óseo de los túneles dilatados antes de la revisión. Si bien ambos enfoques han demostrado resultados funcionales y riesgo de fracaso similares, se prefiere la ssRACLR, siempre que sea posible, para evitar el aumento de la morbilidad, las molestias y el coste asociados a la RACLR en dos etapas. Para planificar adecuadamente la RACLR, el cirujano debe investigar el mecanismo y el momento de la lesión, así como la selección previa del injerto, la patología asociada y la ubicación y el tamaño del túnel. Es especialmente importante obtener radiografías e imágenes tridimensionales, incluyendo resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC), que permiten al cirujano evaluar con precisión toda la arquitectura del túnel para determinar la estadificación quirúrgica. Tras una evaluación detallada de la patoanatomía, el cirujano puede determinar el tipo de injerto y dispositivo, la ubicación del túnel y la utilización de tenodesis extraarticular lateral (LET) y otros procedimientos. En nuestra experiencia, la ssRACLR puede llevarse a cabo en más del 90 % de los casos de revisión con una planificación preoperatoria creativa utilizando autoinjerto con tapones óseos, creación de un túnel divergente en el fémur (cuando sea necesario) y creación de un túnel convergente en la tibia (cuando corresponda) y fijación suspensoria o de interferencia según sea necesario. En situaciones de revisión, creemos que los autoinjertos con tapones óseos ofrecen la mejor oportunidad para la cicatrización e incorporación del injerto, y que la LET puede ser un complemento útil para reducir las tasas de re-desgarro. El propósito de esta revisión es informar sobre las consideraciones preoperatorias y las técnicas quirúrgicas para realizar una ssRACLR, así como los resultados.

INTRODUCCIÓN
El aumento de la incidencia de desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) [33] ha provocado un efecto dominó: mayores tasas de reconstrucción del LCA [42, 112] y, posteriormente, de RACLR de revisión. Las tasas de revisión se encuentran entre el 4,1 % y el 13,3 % [68, 80, 102] y son significativamente mayores en adolescentes que en adultos [26, 42]. El fracaso de la RACLR es un evento devastador y se debe a diversos factores, como el traumatismo, el tipo de injerto, una técnica quirúrgica deficiente, la infección y la patología asociada de la rodilla no abordada en la cirugía previa [7, 39, 91]. Los pacientes con injertos de LCA rotos tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar osteoartritis [96].

La cirugía de revisión se realiza en una o dos etapas. La RLCA de revisión en una sola etapa (RLCAss) puede realizarse cuando los túneles anteriores pueden reutilizarse o derivarse, y no es necesario realizar injertos óseos en los túneles dilatados antes de la revisión. La mayoría de las cirugías de revisión del LCA se realizan en una sola etapa; se ha reportado que los procedimientos en dos etapas se realizan en el 8%-9% de los pacientes [39]. Algunos estudios han demostrado que no existen diferencias significativas en el resultado funcional ni en el riesgo de fracaso entre las revisiones en una y dos etapas para la RLCA [71, 80]. Sin embargo, un mayor tiempo entre el fracaso del injerto y la revisión se asocia con osteoartritis, lesiones meniscales y disminución de la actividad [18]. La revisión en dos tiempos también conlleva las desventajas inherentes de la cirugía por etapas: incomodidad, costo personal, morbilidad y una rehabilitación general más prolongada [18, 28, 92, 103]. Por lo tanto, es deseable evitar la revisión en dos tiempos siempre que sea posible.

Al planificar una ssRACLR, el cirujano debe tener en cuenta el injerto previo, la colocación y el tamaño del túnel, la presencia de dispositivos, la edad y el nivel de actividad deseado del paciente [39]. En este artículo, informamos sobre nuestro método de planificación preoperatoria y las técnicas quirúrgicas para realizar ssRACLR en casi todos nuestros casos de revisión.

One-stage revision anterior cruciate ligament reconstruction: Preoperative evaluation, planning and surgical techniques. A review of current concepts – PubMed

One‐stage revision anterior cruciate ligament reconstruction: Preoperative evaluation, planning and surgical techniques. A review of current concepts – PMC

One‐stage revision anterior cruciate ligament reconstruction: Preoperative evaluation, planning and surgical techniques. A review of current concepts – Giannakis – 2025 – Journal of Experimental Orthopaedics – Wiley Online Library

Giannakis P, Zhuang ST, Rosenstadt JL, Marx RG. One-stage revision anterior cruciate ligament reconstruction: Preoperative evaluation, planning and surgical techniques. A review of current concepts. J Exp Orthop. 2025 Jan 15;12(1):e70111. doi: 10.1002/jeo2.70111. PMID: 39816950; PMCID: PMC11733443.

Open Access

Resumen
Las fracturas periprotésicas del trocánter menor pueden migrar proximalmente y provocar irritación mecánica anterior y pinzamiento con flexión de cadera refractaria al tratamiento conservador integral. En tales casos, los pacientes pueden beneficiarse de la resección artroscópica del fragmento trocantérico menor desplazado. Presentamos un abordaje artroscópico mínimamente invasivo con acceso inicial a través de un bursograma aéreo. Esta técnica se puede realizar de forma percutánea, con cánulas de acceso estándar, sin la necesidad de instrumentación desechable adicional o cánulas grandes. De esta manera, se puede proporcionar instrumentación artroscópica reproducible para la extracción segura y eficiente de fragmentos sin perder de vista el paquete neurovascular medial cercano.

Discusión
Aunque el dolor inguinal persistente después de una artroplastia total de cadera debido a una fractura periprotésica del trocánter menor es poco frecuente, cada vez hay más conciencia del pinzamiento del iliopsoas y la patología relacionada de la cadera anterior y anteromedial como etiología que puede explicar hasta el 4 % de los pacientes que presentan dolor después de una artroplastia total de cadera.4 El tratamiento inicial del dolor anterior de cadera después de una artroplastia consiste en fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroides e inyecciones diagnósticas y terapéuticas. Se puede considerar la cirugía si las modalidades no quirúrgicas no brindan un beneficio duradero pero los pacientes tienen síntomas claros y reproducibles de dolor con la flexión de cadera y se benefician sustancialmente, pero solo transitoriamente, durante la fase diagnóstica de las inyecciones guiadas en el fragmento trocantérico menor desplazado. Las opciones quirúrgicas incluyen la escisión abierta o artroscópica/endoscópica del fragmento, con una escasez de literatura sobre los resultados de esta intervención poco común en general. Las fracturas intertrocantéreas representan entre el 40% y el 50% de todas las fracturas de cadera, lo que supone un riesgo significativo de morbilidad y muerte, en particular entre los pacientes de edad avanzada.5 La intervención quirúrgica es el tratamiento estándar, con métodos comunes que incluyen la fijación con clavo intramedular, la fijación extramedular con un tornillo deslizante para cadera y, en casos raros, la artroplastia. El tratamiento no quirúrgico es poco común, pero puede ser apropiado para determinados patrones de fractura estables o pacientes con comorbilidades que impedirían el tratamiento quirúrgico. En general, los fragmentos trocantéreos menores separados se tratan con negligencia benigna en el momento de la fijación de la fractura intertrocantérea; sin embargo, puede producirse un desplazamiento posterior de la fractura debido a la tracción del iliopsoas, lo que da lugar a un fragmento sintomático. Cabe destacar que las fracturas por avulsión del trocantéreo menor de forma aislada son muy poco frecuentes y se dispone de estudios limitados sobre su tratamiento quirúrgico.6
Nuestra técnica para la escisión artroscópica de fragmentos del trocantéreo menor ofrece varias ventajas potenciales distintivas sobre la escisión abierta, incluida su naturaleza mínimamente invasiva y la confirmación de la instrumentación anatómica correcta mediante una bursografía aérea (Tabla 2). Este enfoque pragmático se realiza de forma percutánea con cánulas de acceso estándar y no requiere acceso al compartimento central, lo que evita la distracción de la cadera. Trabajar en el compartimento periférico y mantener la cápsula de la cadera intacta puede reducir potencialmente el riesgo de inestabilidad posoperatoria e infección del sitio quirúrgico. El uso de un bursógrafo, como también se ha descrito previamente para el alargamiento fraccional del iliopsoas artroscópico, puede ayudar a mitigar la dificultad inherente de operar en una anatomía alterada quirúrgicamente adyacente a estructuras neurovasculares críticas.7 Dada la anatomía pericapsular con cicatrices postraumáticas presente después de una fractura del trocantéreo menor y la posterior migración de fragmentos, recomendamos que la técnica sea considerada solo por cirujanos familiarizados con la anatomía pericapsular artroscópica, como aquellos que realizan regularmente liberación/alargamiento fraccional del iliopsoas o resección del trocantéreo menor por pinzamiento isquiofemoral. En conclusión, la técnica presentada permite una instrumentación artroscópica reproducible de la cadera anteromedial para la extracción segura y eficiente del fragmento del trocantéreo menor sin perder de vista el paquete neurovascular medial cercano.