Introducción

La revisión de artroplastias totales de rodilla (rTKA) está en aumento, con proyecciones que anticipan un incremento del 600% entre 2005 y 2030. Una de las principales dificultades en estas cirugías es la pérdida ósea, que compromete la fijación y supervivencia del implante. Existen múltiples estrategias reconstructivas —cemento, aloinjertos, aumentos metálicos, conos metafisarios, sleeves y megaprótesis—, pero cada una presenta limitaciones. En casos de fracturas metadiáfiso-metafisarias, las opciones tradicionales como reemplazos tibiales proximales o aloinjertos presentan tasas de falla, complicaciones en la fijación del mecanismo extensor y poca integración biológica. Los conos porosos han emergido como una solución versátil al facilitar la osteointegración, y su evolución ha permitido técnicas innovadoras de apilamiento (“cone-in-cone” y “cone-on-cone”). El presente reporte describe, por primera vez, la utilización de tres conos combinando ambas técnicas para el manejo de una fractura tibial proximal compleja durante una rTKA.

Métodos / Caso Clínico

Se trata de una mujer de 73 años con múltiples comorbilidades y antecedente de artroplastia total de rodilla derecha primaria y dos revisiones posteriores, complicadas por infecciones recurrentes (Staphylococcus epidermidis). Presentaba dolor progresivo, derrame y una fractura periprotésica transversa proximal de tibia asociada a pérdida ósea grave. Tras control de la infección mediante explante, espaciador y antibióticos intravenosos, se planificó reimplante con técnica reconstructiva compleja.

Durante la cirugía se identificó pérdida ósea tibial tipo 3 (AORI). Se emplearon tres conos:

1. Un cono metafisario femoral central (AMF) implantado en el canal diafisario intacto.
2. Un segundo cono insertado dentro del primero (“cone-in-cone”), creando un constructo de 7 cm que sobrepasaba la fractura.
3. Un cono tibial central Zimmer colocado sobre los anteriores (“cone-on-cone”), logrando contacto periférico adecuado en la metáfisis.

El montaje se combinó con un plato tibial Stryker S2 y un vástago cementado, restaurando la línea articular y la estabilidad mecánica. La fijación fue completada con cemento antibiótico.

Resultados

El postoperatorio cursó sin complicaciones infecciosas. La paciente fue dada de alta al cuarto día con carga parcial.

• A los 6 meses: ROM 0°-125°, sin lag extensor, mínima molestia, fractura consolidada y parámetros inflamatorios normales.
• A los 12 meses: dolor ocasional, cultivos negativos, imágenes radiográficas con adecuada alineación, consolidación ósea y sin aflojamiento protésico.

Las escalas de resultados reportaron mejoría significativa en PROMIS Físico (29.6 → 37.4) y KOOS JR (20 → 36.9).

Discusión

Este es el primer reporte del uso de tres conos combinando cone-in-cone y cone-on-cone en la tibia proximal durante rTKA. La técnica permitió evitar megaprótesis o aloinjertos, logrando estabilidad axial y rotacional, consolidación de la fractura y restauración de la línea articular. Comparado con series previas de dos conos (Boureau, Rajgopal, Emenari), este abordaje representa una evolución técnica. La intususcepción de conos proporcionó contacto suficiente en la diáfisis, evitando extrusión de cemento y favoreciendo la osteointegración. Los autores subrayan que los reemplazos tibiales proximales deben reservarse a casos oncológicos, dado su pobre resultado funcional (lag extensor promedio 33°) y altas tasas de complicaciones. El uso de conos apilados representa una alternativa biológicamente más favorable y con menor agresión a tejidos blandos.

Conclusión

En fracturas y defectos metadiáfiso-metafisarios tibiales con tubérculo tibial preservado, la combinación de conos mediante cone-in-cone y cone-on-cone constituye una técnica reconstructiva eficaz. Este abordaje proporciona fijación biológica, estabilidad mecánica y preserva la función del mecanismo extensor, evitando el recurso a megaprótesis. El caso demuestra consolidación y resultados funcionales satisfactorios al año.

Palabras clave

• Revisión de artroplastia total de rodilla
• Pérdida ósea tibial
• Cono metafisario
• Técnica cone-in-cone
• Técnica cone-on-cone
• Fractura periprotésica
• Fijación biológica